Patologie ovariche

La sindrome dell’ovaio policistico è presente dal 5 al 10% delle donne (1). Negli Stati Uniti, è la causa più frequente di infertilità.

La sindrome ovarica policistica è solitamente definita come una sindrome clinica e non solo per la presenza di cisti ovariche. Le ovaie contengono un gran numero di cisti follicolari, di diametro compreso tra i 2 e i 6 mm, e talvolta le cisti più grandi contengono cellule atresiche. Le ovaie possono essere di volume aumentato, con capsula liscia e ispessita, o possono avere dimensioni normali.
Questa sindrome comporta anovulazione o disfunzione ovulatoria e un eccesso di androgeni di eziologia incerta. Tuttavia, alcune evidenze suggeriscono che le pazienti hanno un’anomalia funzionale del citocromo P450c17 che colpisce la 17-idrossilasi (l’enzima limitante nella produzione di androgeni); come risultato si ha un’aumentata produzione di androgeni. La patogenesi sembra coinvolgere fattori ambientali ed ereditari.

Complicanze

La sindrome dell’ovaio policistico ha diverse gravi complicazioni potenziali.
L’infertilità è correlata alla disfunzione ovulatoria.
I livelli di estrogeni sono alti, amplificando il rischio di iperplasia endometriale e, potenzialmente, di carcinoma dell’endometrio.

I livelli di androgeni sono spesso elevati, amplificando il rischio di sindrome metabolica e di obesità e causando irsutismo. L’iperinsulinemia causa insulino-resistenza che può essere presente e può contribuire a un aumento della produzione ovarica di androgeni. Nel lungo termine, l’eccesso di androgeni aumenta il rischio di disturbi cardiovascolari, compresa l’ipertensione e l’iperlipidemia. Il rischio di eccesso di androgeni e delle sue complicanze può essere altrettanto elevato sia nelle donne sovrappeso, sia in quelle che non lo sono.
La calcificazione delle arterie coronarie e l’ispessimento dell’intima media carotidea è più frequente nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico, suggerendo una possibile aterosclerosi subclinica.
Il diabete mellito di tipo 2 e la ridotta tolleranza al glucosio sono più frequenti, e il rischio di apnea ostruttiva del sonno è aumentato.

Sintomi ovaio policistico

I sintomi di sindrome dell’ovaio policistico iniziano tipicamente alla pubertà e peggiorano con il tempo. La disfunzione ovulatoria si presenta solitamente alla pubertà, con conseguente amenorrea primaria; pertanto, la sindrome dell’ovaio policistico è improbabile se le mestruazioni sono state regolari per qualche tempo dopo il menarca. L’adrenarca precoce è frequente, causato da un eccesso di deidroepiandrosterone solfato (DHEAS) e spesso caratterizzato da una precoce crescita di peli ascellari, odore del corpo e acne microcomedonale.

I sintomi tipici comprendono mestruazioni irregolari, di solito oligomenorrea, amenorrea, lieve obesità e lieve irsutismo. Tuttavia, in più della metà delle donne con sindrome ovarica policistica, il peso è normale, e alcune donne sono sottopeso. I peli corporei possono crescere in modo simile agli uomini (p. es., sul labbro superiore, mento, schiena, pollici e dita dei piedi; intorno ai capezzoli, e lungo la linea alba dell’addome inferiore). Alcune donne hanno acne, e alcune hanno segni di virilizzazione, come il diradamento dei capelli a livello delle tempie.

Altri sintomi possono comprendere aumento di peso (a volte apparentemente difficile da controllare), affaticamento, scarsa energia, problemi correlati al sonno (tra cui apnea durante il sonno), sbalzi d’umore, depressione, ansia e mal di testa. In alcune donne, la fertilità è compromessa. I sintomi variano da donna a donna.

Aree di pelle scura e ispessita (acanthosis nigricans) possono comparire nella zona periascellare, sulla nuca, sulle pieghe cutanee e sulle nocche e/o sui gomiti; la causa sono gli alti livelli di insulina determinati dall’insulino-resistenza.
Se le donne con sindrome dell’ovaio policistico rimangono incinte e se è presente obesità, il rischio di complicanze della gravidanza è aumentato. Queste complicanze includono diabete gestazionale, parto pretermine, e preeclampsia.

Diagnosi ovaio policistico

• Criteri clinici
• Ecografia pelvica
• Test per escludere altre patologie endocrinologiche, come la misurazione del testosterone sierico, i livelli di ormone follicolo-stimolante (FSH), della prolattina e dell’ormone stimolante la tiroide (TSH)

La sindrome dell’ovaio policistico va sospettata nelle donne che hanno almeno 2 dei sintomi tipici (p. es., mestruazioni irregolari, irsutismo).

La diagnosi richiede la presenza di almeno 2 su 3 dei criteri seguenti:

• Disfunzione ovulatoria che causa irregolarità mestruali
• Evidenza clinica o biochimica di iperandrogenismo
• > 10 follicoli per ovaio (rilevati mediante ecografia pelvica), solitamente si presentano in periferia e assomigliano a un filo di perle

I test comprendono il test di gravidanza e la misurazione di FSH, prolattina e ormone stimolante la tiroide (TSH) (TSH) per escludere altre possibili cause dei sintomi.

L’ecografia transvaginale viene eseguita per rilevare ovaie policistiche ed escludere altre possibili cause dei sintomi. In ogni caso, l’ecografia transvaginale non è eseguita in ragazze adolescenti (vedi sotto).

La diagnosi non si basa sulla misurazione degli androgeni sierici. Per le pazienti che soddisfano i criteri diagnostici, devono essere escluse altre cause di irsutismo o virilizzazione (p. es., tumori secernenti androgeni) misurando gli androgeni sierici tra cui il

• Testosterone totale
• Per escludere il virilismo di origine surrenalica si misura il 17-idrossiprogesterone di prima mattina.
• Se il valore del deidroepiandrosterone solfato (DHEAS) è anormale, le donne vengono valutate come per l’ amenorrea.

Il testosterone libero sierico è più sensibile del testosterone totale ma è tecnicamente più difficile da misurare. Livelli di testosterone normali o lievemente aumentati e livelli di ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone, FSH) normali o lievemente diminuiti suggeriscono una sindrome dell’ovaio policistico.

Inoltre, il cortisolo sierico è misurato per escludere una sindrome di Cushing.

Diagnosi di sindrome dell’ovaio policistico nelle ragazze adolescenti

La diagnosi di sindrome dell’ovaio policistico nelle adolescenti è complicata perché i cambiamenti fisiologici durante la pubertà (p. es., iperandrogenismo, irregolarità mestruale) sono simili alle caratteristiche della sindrome. Pertanto, criteri separati per la diagnosi di sindrome dell’ovaio policistico nelle adolescenti (1) sono stati suggeriti: tuttavia, nessun consenso è stato raggiunto. Questi criteri richiedono che entrambe le seguenti condizioni siano presenti:

• Quadro di sanguinamento uterino anomalo (anomalo per età o età ginecologica o sintomi che persistono per 1-2 anni)
• Evidenza di iperandrogenismo (sulla base di livelli di testosterone persistentemente elevati al di sopra delle norme per adulti [la migliore evidenza], irsutismo da moderato a grave, o di una acne vulgaris infiammatoria da moderata a grave come indicazione per testare iperandrogenemia)

Spesso, viene eseguito un test del 17-idrossiprogesterone per lo screening degli adolescenti per l’ iperplasia surrenalica congenita non classica.

L’ecografia pelvica è di solito indicata solo se i livelli sierici di androgeni o il grado di virilizzazione suggeriscono un tumore ovarico. L’ecografia transvaginale di solito non viene utilizzata per diagnosticare la sindrome dell’ovaio policistico nelle ragazze adolescenti perché rileva la morfologia policistica in < 40% delle ragazze e, usata da sola, non predice la presenza o lo sviluppo della sindrome dell’ovaio policistico.

Trattamento sindrome ovaio policistico

Di solito contraccettivi estroprogestinici o progestinici

• A volte metformina o altri sensibilizzanti all’insulina
• Trattamento dell’irsutismo e nelle donne adulte degli effetti a lungo termine delle alterazioni ormonali
• Trattamento dell’infertilità nelle donne che desiderano una gravidanza

Il trattamento della sindrome dell’ovaio policistico mira a:

• Gestire le anomalie ormonali e metaboliche e quindi ridurre i rischi di un eccesso di estrogeni (p. es., iperplasia endometriale) e di un eccesso di androgeni (p. es., diabete, malattie cardiovascolari)
• Alleviare i sintomi
• Trattare l’infertilità

Cambiamenti di stile di vita e approcci farmacologici sono utilizzati per gestire l’insensibilità all’insulina.
In caso di obesità, si incoraggia il dimagrimento e l’esercizio regolare. Queste misure possono essere utili ad indurre l’ovulazione, rendere i cicli mestruali più regolari, aumentare l’insulino-sensibilità, e ridurre acanthosis nigricans e irsutismo. La perdita di peso può anche aiutare ad aumentare la fertilità.

La metformina (ipoglicemizzamte orale) viene utilizzata per aumentare la sensibilità all’insulina nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico, mestruazioni irregolari e diabete o insulino-resistenza se le modificazioni dello stile di vita sono inefficaci o se non possono assumere o tollerare i contraccettivi ormonali. La metformina può anche ridurre il testosterone libero. Quando la metformina è usata, la glicemia deve essere misurata, e le prove di funzionalità renale ed epatica devono essere eseguite periodicamente. Poiché la metformina può indurre l’ovulazione, la contraccezione è necessaria se la gravidanza non è desiderata. La metformina aiuta a correggere le alterazioni metaboliche e glicemiche e rende i cicli mestruali più regolari, ma ha effetti benefici minimi o nulli sull’irsutismo, sull’acne o sull’infertilità.
Molte pazienti con sindrome dell’ovaio policistico hanno infertilità e coloro che desiderano una gravidanza devono essere indirizzate a specialisti dell’infertilità. Vengono utilizzati trattamenti per l’infertilità (p. es., clomifene).
Il clomifene è attualmente la terapia di prima linea per l’infertilità. La perdita di peso può anche essere utile. Le terapie ormonali che possono avere effetti contraccettivi vengono evitate. L’inibitore dell’aromatasi letrozolo può essere usato anche per stimolare l’ovulazione. Possono essere provati anche altri farmaci per la fertilità. Essi comprendono l’ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone, FSH) per stimolare le ovaie, un agonista dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) per stimolare il rilascio di follicolo-stimolante, e la gonadotropina corionica umana (hCG) per innescare l’ovulazione.

Se il clomifene e gli altri farmaci non hanno successo o se ci sono altre indicazioni per la laparoscopia, può essere considerata la perforazione ovarica laparoscopica; tuttavia, devono essere considerate le possibili complicanze a lungo termine della perforazione (p. es., aderenze, insufficienza ovarica). La perforazione ovarica comporta l’uso di un elettrocauterio o di un laser per praticare fori in piccole aree delle ovaie che producono androgeni. La resezione ovarica con cuneo non è raccomandata.

Poiché le donne con obesità associata a sindrome dell’ovaio policistico hanno un maggior rischio di complicazioni della gravidanza (tra cui diabete gestazionale, parto prematuro e preeclampsia), si raccomanda la valutazione preconcezionale dell’indice di massa corporea, della pressione arteriosa e della tolleranza al glucosio orale.

Per l’ irsutismo, possono essere utilizzate misure fisiche (p. es., lo schiarimento, l’elettrolisi, l’epilazione, la ceretta, la depilazione).

L’ acne può essere trattata con i farmaci abituali locali.

Gestione delle comorbilità

Poiché il rischio di depressione e ansia è aumentato nella sindrome dell’ovaio policistico, le donne e le adolescenti con sindrome dell’ovaio policistico devono essere sottoposte a screening per questi problemi sulla base della storia e, se viene identificato un problema, devono essere indirizzate a un professionista della salute mentale e/o trattate secondo necessità.

Le adolescenti e le donne che hanno una sindrome dell’ovaio policistico e un sovrappeso o un’obesità devono essere sottoposte a screening per i sintomi di apnea ostruttiva del sonno utilizzando polisonnografia e trattati secondo necessità.

Poiché la sindrome dell’ovaio policistico può aumentare il rischio di disturbi cardiovascolari, è necessario il consulto di uno specialista cardiovascolare per la prevenzione dei disturbi cardiovascolari se le donne con sindrome dell’ovaio policistico presentano uno dei seguenti fattori:

• Anamnesi positiva per disturbi cardiovascolari a esordio precoce
• Fumo di sigaretta
• Diabete mellito
• Ipertensione
• Dislipidemia
• Apnea del sonno
• Obesità addominale (come per la sindrome metabolica)

I medici devono valutare il rischio cardiovascolare determinando l’indice di massa corporea (IMC), misurando i livelli di lipidi e lipoproteine a digiuno e identificando i fattori di rischio per la sindrome metabolica.

Le donne adulte con sindrome dell’ovaio policistico vengono valutate per la sindrome metabolica attraverso la misurazione della pressione arteriosa e solitamente del glucosio sierico e dei lipidi (profilo lipidico).

I test per la calcificazione delle arterie coronariche e per l’aumento dello spessore intima-media della carotide devono essere eseguiti per verificare la presenza di aterosclerosi subclinica.

Le donne con sanguinamento vaginale anomalo devono essere sottoposte a screening per carcinoma o iperplasia endometriale mediante biopsia endometriale e/o ecografia transvaginale o isteroscopia in regime ambulatoriale.