Cisti, Adenomiosi, Fibromi, Endometriosi

I fibromi (o miomi) uterini sono neoformazioni solide benigne che originano dal tessuto muscolare dell’utero. Rappresentano la neoplasia benigna femminile più frequente e interessano in particolare le donne in età fertile.
I fibromi uterini possono essere singoli o multipli e svilupparsi verso la cavità uterina (fibromi sottomucosi o endocavitari), nello spessore della parete uterina (fibromi intramurali) o verso l’esterno dell’utero (fibromi sottosierosi). Le dimensioni di questi tumori benigni sono molto variabili: possono infatti andare da pochi millimetri fino a una a diverse decine di cm.

Che cosa sono i fibromi uterini?

Le diverse tipologie di fibroma possono essere contemporaneamente presenti nell’utero. I fibromi sottosierosi e intracavitari possono anche essere peduncolati (ovvero attaccati all’utero solo attraverso un peduncolo, che permette una certa mobilità alla neoformazione).
In casi particolari, se trascurati e in crescita, i fibromi possono sensibilmente compromettere la qualità della vita della paziente, per questo motivo è importante non rimandare i controlli ginecologici che, salvo diverse indicazioni dello specialista, devono essere annuali.

Quali sono le cause dei fibromi uterini?

Le cause alla base dello sviluppo dei fibromi non sono ancora chiare. Un ruolo di una certa importanza sembrerebbe però essere giocato dalla predisposizione genetica e da una successiva suscettibilità alla stimolazione ormonale.

Quali sono i sintomi dei fibromi uterini?

La sintomatologia che accompagna i fibromi uterini dipende dalle dimensioni ma, soprattutto, dalla sede dei miomi. Spesso, infatti, fibromi anche di grosse dimensioni sono asintomatici. Altre volte, invece, un fibroma di piccole dimensioni, ma collocato, per esempio, all’interno della cavità endometriale, può portare a sintomi importanti. I sintomi riportati dalle pazienti con maggior frequenza sono:

• Mestruazioni abbondanti e/o ravvicinate (con conseguente anemizzazione).
• Dismenorrea (ossia mestruazioni dolorose).
• Dolore pelvico.
• Dolore durante i rapporti sessuali.
• Minzioni più frequenti o sensazione di peso addominale.
• Difficoltà a iniziare o a portare a termine una gravidanza (a questo proposito bisogna ricordare che alcune tipologie di fibromi possono compromettere o condizionare significativamente la gravidanza, ostacolando impianto e sviluppo dell’embrione e arrivando anche al rischio di aborto o inducendo un parto prematuro. Inoltre, in gravidanza alcuni fibromi aumentano di volume, soprattutto nel primo periodo della gestazione e talvolta provocano dolori e, se molto voluminosi, malposizionamenti fetali).

Come prevenire i fibromi uterini?

Dal momento che le cause all’origine dello sviluppo dei fibromi uterini non sono ancora conosciute e che un ruolo importante si ritiene venga giocato dalla predisposizione genetica, non sono ancora noti comportamenti virtuosi che possono essere messi in atto per prevenire l’insorgenza di queste formazioni tumorali benigne.

Diagnosi

La diagnosi di fibroma uterino viene effettuata attraverso la visita specialistica ginecologica abbinata all’ecografia trans vaginale e (se necessario) trans addominale. Quando i fibromi si manifestano in maniera silente o asintomatica possono venire individuati casualmente durante una visita ginecologica di controllo.

Trattamenti

Spesso i fibromi sono asintomatici: in questi casi il trattamento si basa sul monitoraggio periodico – mediante visita ginecologica ed ecografia – per controllarne le eventuali modificazioni di volume e di posizione. Quando, invece, i fibromi sono sintomatici, le possibilità di trattamento sono:

• La terapia farmacologica:
  – Terapia estroprogestinica (pillola)
  – Terapia progestinica
  – Analoghi del GnRH: inducono la menopausa farmacologica, bloccano i sanguinanti emorragici e talvolta inducono la riduzione volumetrica dei fibromi.

  Dal momento che i farmaci utilizzati risultano efficaci sui disturbi mestruali, ma spesso non sono in grado di bloccare la crescita dei fibromi e la maggior parte delle volte hanno un’efficacia temporanea (ovvero i sintomi ricompaiono una volta terminata la cura), il trattamento farmacologico viene utilizzato solo in casi specifici (ad esempio, per curare l’anemia provocata dai fibromi o come terapia preparatoria all’’intervento chirurgico).

• La terapia chirurgica: è volta all’asportazione dei fibromi. In base alla tipologia, alla grandezza e al numero dei fibromi da asportare possono essere impiegate diverse tecniche chirurgiche:
  – Laparoscopia: gli strumenti chirurgici e ottici per eseguire l’intervento vengono inseriti nella cavità addominale attraverso piccole incisioni addominali.
  – Laparotomia: l’intervento viene eseguito attraverso un’incisione della parete addominale.
  – Isteroscopia: l’intervento viene eseguito introducendo gli strumenti chirurgici in cavità uterina, attraverso la vagina. Questa tecnica permette l’asportazione dei fibromi a sviluppo endocavitario ed a sviluppo intramurali parziale.

Gli interventi chirurgici eseguiti in laparoscopia e laparotomia possono essere conservativi, quindi permettono la sola asportazione delle formazioni fibromatose (miomectomia) ed in modo demolitivo, asportando tutto il viscere uterino (isterectomia). La scelta del tipo di intervento, in laparotomia od in laparoscopia dipende essenzialmente dalle dimensioni dei miomi.

• Embolizzazione: è una tecnica radiologica, attraverso la quale si identifica l’arteria che “nutre” il fibroma e la si va a occludere, privando così il fibroma dell’apporto di sangue da cui trae nutrimento per crescere. La manovra comporta quindi una progressiva riduzione del volume dei fibromi stessi senza dover far ricorso all’intervento chirurgico. È una procedura che però non è percorribile per tutti i miomi e, spesso, durante la fase di riassorbimento del fibroma, crea dolore e perdite ematiche.
  In ogni caso, soprattutto se la paziente è in età riproduttiva, la prima opzione è considerare il trattamento medico o chirurgico conservativo, cercando dunque di evitare l’asportazione dell’utero.

Endometriosi

Cos’è l’Endometriosi?

L’endometriosi, o malattia endometriosica, è una malattia tipica dell’apparato genitale femminile, caratterizzata dalla presenza di endometrio laddove questo non è normalmente presente, quindi al di fuori dell’utero o in porzioni di utero non appropriate.
L’endometrio è la mucosa che riveste la cavità uterina; nella donna sessualmente matura, dalla pubertà fino alla menopausa, la mucosa endometriale va incontro a modificazioni periodiche sotto l’influenza di ormoni prodotti dall’ovaio  tali modificazioni hanno lo scopo di preparare la mucosa stessa all’impianto dell’uovo fecondato e, se la fecondazione e l’annidamento dell’uovo non avvengono, sfociano nello sfaldamento emorragico della mucosa, con la comparsa del flusso mestruale. 
In medicina, l’endometrio situato laddove non dovrebbe esserci prende il nome di endometrio ectopico o tessuto endometriale ectopico.
Tornando all’endometriosi, quest’ultima è una condizione cronica, cioè a lungo termine.

Endometriosi Interna ed Endometriosi Esterna: le differenze

Gli esperti nel campo delle malattie dell’apparato genitale femminile distinguono l’endometriosi in interna ed esterna; più nei dettagli, parlano di

• Endometriosi interna (o adenomiosi), quando l’endometrio ectopico è localizzato nello spessore del miometrio
• Endometriosi esterna quando l’endometrio ectopico ha sede
  A livello della pelvi (es: su ovaie, intestino retto, vagina, vulva, tube di Falloppio, vescica, ureteri, porzione sigma del colon, colon discendente e/o legamenti che tengono in posizione l’utero) oppure
  Al di fuori della pelvi (es: su addome, appendice ileo-cecale, intestino tenue, reni, e/o polmoni).

Tra l’endometriosi interna e l’endometriosi esterna, la forma di malattia endometriosica in assoluto più comune è l’endometriosi esterna, nella fattispecie l’endometriosi esterna che interessa le ovaie.

Epidemiologia: Incidenza e Diffusione dell’Endometriosi

L’endometriosi può colpire donne di qualsiasi età; tuttavia, dimostra di avere una particolare predilezione per i soggetti in età fertile tra i 30 e i 40 anni.

L’incidenza dell’endometriosi è abbastanza elevata: secondo le più attendibili ricerche statistiche, infatti, il numero di donne affette da malattia endometriosica rappresenterebbe il 6-11% della popolazione generale di sesso femminile.

In base ai dati relativi alla prevalenza dell’endometriosi, quest’ultima è decisamente più comune nelle donne sterili e con dolore pelvico cronico.

Cause di endometriosi

Una delle teorie più accreditate è che l’endometriosi insorga a causa di un reflusso trans-tubarico di cellule endometriali vitali durante la mestruazione: “mestruazione retrograda”. Altre teorie sostengono che la malattia possa derivare da una modificazione del tessuto di rivestimento della pelvi o da una disseminazione di tipo metastatico delle cellule endometriali per via linfatica o ematica. È inoltre prevista una predisposizione genetica allo sviluppo dell’endometriosi o una alterazione del sistema immunitario, che permette, in alcune donne l’impianto delle suddette cellule e lo impedisca in altre.

Sintomi  dell’endometriosi

• dolore pelvico, particolarmente in fase peri-mestruale;
• mestruazioni dolorose;
• dolore durante i rapporti sessuali, accentuati nel periodo pre e post mestruale; irregolarita’ dei cicli mestruali con perdite ematiche anomale dai genitali;
• dolore alla defecazione;
• sterilità.

Stadi di endometriosi

L’endometriosi viene classificata come MINIMA (stadio I), LIEVE (stadio II), MODERATA (stadio III) o GRAVE (stadio IV) in base a:

• la quantità di tessuto dislocato
• la sua posizione
• la sua profondità (se si trovi sulla superficie o in profondità in un organo)
• la presenza e il numero di endometriomi e aderenze

Complicazioni dell’Endometriosi

L’endometriosi può causare la formazione di una o più cisti endometriosiche e/o di aderenze; inoltre, può favorire una condizione di sterilità (ossia pregiudicare la capacità di concepimento) e, nel caso in cui riguardi le ovaie, aumentare il rischio di tumore dell’ovaio (si verifica in 3-8% delle pazienti con endometriosi ovarica).

Chi soffre di Endometriosi può avere figli?

Diversi studi hanno dimostrato che la sterilità (ossia l’incapacità di concepimento) è una complicanza che riguarda circa il 30-40% delle donne affette da endometriosi; non è poco, tuttavia c’è sempre un 60-70% delle pazienti che riesce a iniziare e a portare avanti con successo una gravidanza.

Diagnosi

La diagnosi di endometriosi non è semplice, in quanto i sintomi della condizione sono poco specifici.
In genere, per una diagnosi corretta e completa sono fondamentali: la raccolta dei sintomi, la valutazione attenta della storia clinica, l’esame obiettivo, la visita ginecologica, la diagnostica per immagini (ecografia transvaginale o transrettale, risonanza magnetica, TAC) e, talvolta, una procedura chirurgica minimamente invasiva come la laparoscopia a scopo diagnostico.

Trattamento

Senza entrare troppo nei dettagli, il trattamento dell’endometriosi varia in funzione di fattori come la severità dei sintomi e la volontà o meno da parte della paziente di cercare in futuro una gravidanza.
Attualmente, per chi soffre di endometriosi, i possibili approcci terapeutici sono due: conservativo, basato sull’impiego di farmaci, oppure chirurgico.
I presidi medici più comunemente usati sono i preparati a base di progesterone o le associazioni estro progestiniche, ossia la classica pillola anticoncezionale, farmaci che possono essere usati per lunghissimo tempo e che agiscono solo per tenere sotto controllo i sintomi, migliorando la qualità di vita delle pazienti.
L’approccio chirurgico prevede la laparoscopia (piccoli fori, con accesso chirurgico mini-invasivo, nella parete addomino-pelvica) applicabile alla maggior parte delle pazienti, e la laparotomia (incisione, con accesso chirurgico tradizionale, nella parete addomino-pelvica) riservata ai casi più severi, con esteso coinvolgimento retto vaginale, vescicale, ureterale o intestinale. 
Per la maggior parte delle donne con endometriosi moderata o grave, il trattamento più efficace consiste nel rimuovere o distruggere il tessuto endometriale dislocato e gli endometriomi. Di solito queste procedure chirurgiche spesso vengono svolte in laparoscopia.
Durante l’intervento chirurgico, il medico rimuove quanto più tessuto endometriale dislocato possibile, senza danneggiare le ovaie. In tal modo, è possibile salvaguardare la fertilità della paziente.
A seconda dello stadio dell’endometriosi, il 40-70% delle donne sottoposte a trattamento chirurgico può avere una gravidanza. Alcune donne affette da endometriosi possono avere una gravidanza grazie al ricorso alle tecniche di riproduzione assistita, come la fecondazione in vitro.
La rimozione chirurgica del tessuto endometriale dislocato è una misura solo temporanea, infatti nella maggior parte delle donne l’endometriosi recidiva, a meno che non si proceda alla soppressione o all’asportazione delle ovaie.
La rimozione dell’utero, ma non delle ovaie (isterectomia senza salpingo-ooforectomia), è spesso indicata nelle pazienti che non hanno in programma gravidanze, in particolare quando i farmaci non alleviano il dolore addominale o pelvico. Talvolta, invece, devono essere rimosse entrambe le ovaie, come pure l’utero. L’intervento è chiamato isterectomia più salpingo-ooforectomia bilaterale. Ha gli stessi effetti della menopausa in quanto, proprio come avviene durante la menopausa, comporta una riduzione dei livelli di estrogeni.
In linea generale, i medici ginecologi tendono a prediligere l’approccio conservativo, riservandosi di ricorrere alla chirurgia soltanto quando le terapie farmacologiche risultano inefficaci (in altre parole, l’approccio conservativo è la prima scelta terapeutica).
Infine, è importante segnalare che, qualora l’endometriosi fosse asintomatica, non è previsto alcun tipo di trattamento.